Homem de 68 anos deu entrada na emergência por Identificação de problema de terapia medicamentosa, um provável acidente tromboembólico. A família do paciente levou os medicamentos para o hospital a pedido do farmacêutico: varfarina 1 mg e lansoprazol 20 mg para refluxo esofágico. O farmacêutico clínico comparou os medicamentos que ele tomava em casa com os medicamentos prescritos no hospital e fez uma proposta de alteração na prescrição: