A enfermeira da internação psiquiátrica que trabalha no turno anterior ao seu, ao passar o plantão para você, informou que não teve tempo de registrar as evoluções dos pacientes por ter acontecido muitas intercorrências durante o plantão, precisando conter mecânica e quimicamente dois pacientes, além de realizar uma admissão de paciente para internação. Onde às formas de coleta de informações que podem ser utilizadas para levantar os dados no histórico de enfermagem.
Verificação de informações no prontuário do paciente, participação de reuniões de equipe para compreender as condutas que os demais profissionais estão seguindo com o paciente, avaliação do resultado de adesão das ações prescritas.
Anamnese, conversa com familiares, solicitação de exames, histórico de saúde, conversa com a equipe multiprofissional.
Realização da evolução de enfermagem no prontuário do paciente, da anamnese, do exame físico e solicitação do exame laboratorial.
Coleta de informações em prontuário, conversa com a equipe multiprofissional, anamnese, exame físico, leitura de exames, conversa com os familiares.
Identificação dos cuidados que devem ser prestados ao paciente de saúde mental, visando a aumentar a qualidade de vida e a autonomia do paciente. Definição de objetivos claros junto com o paciente e observação se ele está conseguindo seguir o que foi planejado, revendo os cuidados que não estão sendo seguidos ou que não estão levando o paciente ao objetivo traçado.
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